Gerelateerde onderwerpen
Inleiding
Pelvic inflammatory disease (PID)is een infectie van het bovenste deel van de tractus genitalis van een vrouw; de cervix, uterus, tuba uterina en ovaria; abcessen kunnen voorkomen. Veel voorkomende symptomen zijn laag abdominale pijn, cervicale afscheiding en irregulair bloedverlies. Langetermijnscomplicaties zijn infertiliteit, chronische pijn in het kleine bekken en ectopische zwangerschappen. De diagnose van Neisseria gonorrhoeae en chlamydiae wordt met PCR van cervicale monsters gesteld, microscopische onderzoek van cervicale afscheiding (meestal) en echografische onderzoek of laparoscopie (zelden). De behandeling is met antibiotica. Pelvic inflammatory disease (PID) ontstaat door het opstijgen van micro-organisme via de vagina en cervix in de uterus en tubae uterina. Infecties van de cervix (cervicitis) geeft mucopurulente afscheiding. Infecties van de tubae uterina (salpingitis) en uterus (endometritis) komen vaak gelijktijdig voor. Ernstige infecties kunnen ook de ovaria bereiken (oöphoritis) en vervolgens ook het peritoneum (peritonitis). Deze infecties worden salpingitis genoemd, hoewel ook andere structuren zijn betrokken. Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis zijn vaak veroorzakers van PID; zij worden seksueel overgedragen. PID omvat vaak ook andere aerobe en anaerobe bacteriën, zoals pathogenen die bacteriële vaginose veroorzaken (link bacteriële vaginose). PID komt met name bij vrouwen < 35 jaar voor. Het is zeldzaam voor de menarche, na de menopauze en tijdens zwangerschap. Risicofactoren voor PID zijn eerder doorgemaakte PID, aanwezigheid van bacteriële vaginose of andere seksueel overdraagbare aandoenigen. Andere risicofactoren, met name voor PID o.b.v. Neisseria gonorrhoeaeen Chlamydia trachomatis zijn jonge leeftijd, niet Kaukasisch ras, lage sociaal economische status en multipele of nieuwe seksuele partners.
Symptomen
- Pijn laag in het abdomen, koorts, cervical afscheiding en abnormaal uterien bloedverlies komt vaak voor, met name tijdens of net na de menstruatie.
- Cervicitis: de cervix is rood en bloed makkelijk. Mucopurulente afscheiding komt vaak voor; meestal is het geel-groen en kan men het uit het endocervicale kanaal zien exuderen.
- Acute salpingitis: pijn laag abdominaal is vaak bilateraal aanwezig, maar kan unilateraal voorkomen, zelfs als beide tubae zijn aangedaan. Pijn kan ook hoog in het abdomen voorkomen. Misselijkheid en braken komen vaak voor als de pijn heftig is. Irregulair bloedverlies en koorts komen beide bij 1/3 van de patiënten voor. In een vroeg stadium kunnen de symptomen mild of afwezig zijn. Later kan cervicale opstootpijn/slingerpijn, défense musculaire en loslaatpijn optreden. Incidenteel komt dyspareunie of dysurie voor. Veel vrouwen met een ontsteking, zo ernstig, dat die verlittekening kan veroorzaken hebben minimaal of geen symptomen.
- PID ten gevolge van een N. gonorrhoeae infectie is meestal meer acuut en geeft heftigere symptomen dan PID op basis van C. trachomatis, wat meer indolent kan verlopen.
Complicaties
Acute gonococcen of Chlamydia salpingitis kan leiden tot Fitz-Hugh-Curtis syndroom (perihepatitis met pijn in het bovenste quadrant rechts). Een infectie kan chronisch worden, gekarakteriseerd door intermitterende exacerbaties en remissies. Een tubo-ovarieel abces (puscollectie in de adnex) ontwikkelt zich bij ongeveer 15 % van de vrouwen met een salpingitis. Het kan samen gaan met een chronische of een acute infectie en komt vaker voor als de behandeling laat of onvolledig is. Pijn, koorts en tekenen van peritonitis zijn vaak aanwezig en kunnen ernstig zijn. Het abces kan ruptureren, progressief ernstige symptomen veroorzakend en mogeljik tot septische shock leidend. Hydrosalpinx (obstructie van de fimbriae met zwelling van de tubulus met nonpurulent vocht) is meestal asymptomatisch, maar kan druk in het kleine bekken geven, chronische onderbuikspijn of dyspareunie. Tubo-ovariële abcessen, hydrosalpinx of pyosalpinx (pus beperkt tot één of in beide tubuli) kunnen een palpabele zwelling in de adnex geven en tot infertiliteit leiden. Salpingitis kan leiden tot verlittekening en adhesies, die chronische buikpijn, infertiliteit en een verhoogd risico op ectopische zwangerschappen kunnen geven. Salpingitis kan ook irregulaire menstruaties veroorzaken.
Diagnose
Vrouwen in de vruchtbare levensfase, met name met een hoog risico, worden verdacht van een PID indien er sprake is van pijn laag abdominaal of cervicaal of onverklaarbare afscheiding. PID wordt overwogen indien irregulair vaginaal bloedverlies, dyspareunie of dysurie niet verklaard kan worden. PID wordt waarschijnlijker als er sprake is van pijn laag abdominaal, uni- of bilateraal en indien cervicale opstootpijn/slingerpijn aanwezig is. Een palpabele zwelling in een adnex wijst in de richting van een tubo-ovarieel abces. Aangezien zelfs infecties met weinig symptomen een ernstige nasleep kunnen hebben, dient de index of suspicion hoog te zijn. Als een PID waarschijnlijk wordt geacht moet er een PCR van een cervicaal monster gedaan worden om op N. gonorrhoeae en C. trachomatis te testen (praktisch 100 % sensitief en specifiek) en een zwangerschapstest wordt gedaan. Indien PCR niet voor handen is wordt er een kweek gedaan. Tijdens onderzoek wordt ook naar de purulentie van de cervicale afscheiding gekeken; een Gram kleuring of uitstrijk met zoutoplossing wordt gedaan, maar deze testen zijn noch specifiek noch sensitief. Als een patiënte niet adequaat onderzocht kan worden door de pijn wordt zo snel mogelijk een echografisch onderzoek gedaan. Het leukocytengetal kan gestegen zijn, maar dat is geen diagnosticum. Indien de zwangerschapstest positief is moet een ectopische zwangerschap, wat gelijke symptomen kan geven, overwogen worden. Andere veel voorkomende oorzaken van pijn in het kleine bekken zijn endometriose, torsie van de een adnex, een ruptuur van een ovarium cyste en appendicitis. Differentiërende middelen hiervoor worden elders besproken. Het Fitz-Hugh-Curtis syndoom kan lijken op acute cholecystitis, maar dat kan vaak uitgesloten worden door duidelijke tekenen van salpingitis tijdens lichamelijk onderzoek, of indien nodig met echografisch onderzoek. Als er klinisch verdachte zwelingen in een adnex of het kleine bekken zijn of als een patiënt niet op de antibiotica reageert binnen 48-72 uur, wordt zo snel mogelijk echografisch onderzoek verricht om een tubo-ovarieel abces, pyosalpinx en afwijkingen die niet aan een PIC gerelateerd zijn (bv. ectopische zwangerschap, torsie van een adnex) uit te sluiten. Als na echografisch onderzoek de diagnose onzeker blijft, moet een laparoscopie gedaan worden; purulent peritoneaal materiaal gevonden bij laparoscopie is de diagnostische gouden standaard.
Behandeling
Antibiotica worden empirisch gegeven om N. gonorrhoeae en C. trachomatis te bestrijden en gemodificeerd aan de hand van laboratoriumtest uitslagen. Patiënten met cervicitis of klinisch mild tot ernstig verlopende PID hoeven niet opgenomen te worden. De behandeling (zie Tabel 1) bestaat ook uit het eradiceren van bacteriële vaginose (link Bacteriële vaginose) die vaak ook aanwezig is. Seksuele partners van patiënten met N. gonorrhoeae of C. trachomatis moeten ook behandeld worden.
Tubo-ovariële abcessen kunnen leiden tot ziekenhuisopname met langdurige antibiotica i.v. behandeling. Behandeling met echo- of CT-geleide percutane of transvaginale drainage kan overwogen worden indien antibiotica alleen niet voldoende is. Laparoscopie en laparotomie is soms nodig om te kunnen draineren. Bij verdenking op een geruptureerd tubo-ovarieel abces is direct een laparotomie vereist. Bij vrouwen in hun vruchtbare periode dient getracht te worden de organen in het kleine bekken tijdens een operatie te sparen (in de hoop fertiliteit te behouden).
|
Bron
- Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional
